접수번호 제 호	평가신청서(국내용)
신청기관	① 신청형태	□ 단독신청 □ 공동신청
	② 상 호		③ 구 분	□제조자 □판매자 □수입자
	④ 주 소	□□□-□□□
	⑤ 대 표 자 성 명		사업자등록번호
	⑥ 담 당 자		부 서 명
			전 화
			팩 스
평 가 신 청 제 품	⑦ 평가기준		⑧ 적용 보호프로파일
	⑨ 제품명/ 보호프로파일		⑩ 제품분류
	⑪ 제품번호		⑫ 운영체제
	⑬ 개발국가		⑭ 개발자 명
⑮ 신청구분	□ 최초평가 □ 재평가 □ 보호프로파일평가		⑯ 신청등급
⑰ 인증번호
정보보호제품 평가인증 수행규정에 의하여 상기와 같이 평가를 신청하며, 기재사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 한국정보통신기술협회장 귀하

TPG-0026-1(00)